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Dott.ssa M.Garotta, R.G. Pizzo
Nella selezione del candidato all'impianto cocleare
(bambino, adolescente e adulto) è fondamentale privilegiare l'indirizzo di
neuroscienze che prende in considerazione aspetti neuropsicologici,
neurologici e neurobiologici derivanti dallo studio del comportamento.
Il paziente sordo presenta gravi disfunzioni a carico del
Sistema Nervoso Centrale (SNC) in quanto le aree coinvolte nella codifica
del suono e del linguaggio sono deficitarie.
Inoltre la distruzione della periferia uditiva provoca una grave alterazione
nelle aree sensoriali del SNC, che prende Il nome di deafferentazione.
Essendo il SNC inteso come sistema unitario, la disfunzione di un suo
sottosistema (aree uditive primarie e secondarie) porta necessariamente alla
disfunzione di tutti gli altri sottosistemi.
La neuropsìcologia, intesa nel suo significato più ampio, studia
con mezzi sperimentali la relazione esistente tra attività psicologica e
corrispondente situazione cerebrale. Studia, inoltre, come alcune
modificazioni a livello cerebrale possano colpire il comportamento. È una
scienza interdisciplinare a cui concorrono la neurologia, la neuroanatomia,
la neurofisiologia, la neurochimica, la psicologia, la linguistica e
l'intelligenza artificiale. Nel corso dei secoli, essendo nata come
disciplina nel XIX secolo, si sono modificate le modalità di studio
applicate alla neuropsicologia: dallo studio della correlazione
anatomo-clinica (cioè della ricerca di corrispondenza tra aree cerebrali e
funzioni), attraverso la fase del comportamentismo (che studiava solamente
il comportamento manifesto), si è arrivati alla moderna psicologia
cognitiva che esplora l'architettura funzionale dei processi mentali
normali, indagando pazienti affetti da disordini neuropsicologiei causati da
lesioni cerebrali. E' quindi appropriato sottoporre, in fase preoperatoria,
i candidati all'impianto coeleare a test psicologici, neuropsicologici e
psichiatrici al fine di valutare l'entità della disfunzione presente.
In particolare, vengono valutate:
· le funzioni neuropsicologiche (cognitive, percettive, motorie,
affettive);
· le caratteristiche di personalità del paziente;
· la competenza sociale.
I test utilizzati vengono scelti in base:
· all'appartenenza del paziente ad una determinata fascia di età;
· alla tipologia della funzione esaminata;
· al consenso internazionale nella loro somministrazione, quali risultano
dalla letteratura internazionale e congressuale;
· alla possibilità di utilizzarli per ottenere confronti riguardanti
intervallo di età, gruppo sociale di appartenenza, livello educativo;
· al follow-up delle variazioni nelle prestazioni valutate.
All'inizio della valutazione pre-impianto sono fondamentali la raccolta
anamnestica e I 'intervista neuropsichiatrica strutturata, volta verificare
la collaborazione attiva e l'orientamento nello spazio e nel tempo del
paziente
.
Per lo studio delle funzioni specifiche vengono utilizzati i seguenti test,
scale e questionari strutturati:
1 -
Valutazione delle funzioni cognitive
1.1 Scale dello Sviluppo Mentale Griffiths (0-8) anni
1.2 Scala di Intelligenza Stanford-Binet Forma L-M (SBIS) (2 - 18 anni)
1.3 Scala Wechsler a Livello Prescolare e di Scuola (WPPSI) (3 - 7 anni)
1.4 Scala di Intelligenza Wechsler per Bambini - Riveduta (WISC -R) (6 - 17
anni)
1.5 Matrici Progressive Colorate di Raven (5 - 11 anni)
1.6 Scala di Intelligenza Wechsler per adulti (WAIS)
2 -
Valutazione delle funzioni percettive visuo-motorie
2.1 Test visuo-motorio di Bender-Gestalt
Questo test è stato presentato per la prima volta nel I 938 da Lauretta
Bender. Il test proposto consiste nel far copiare 9 configurazioni mediante
le quali si analizza la funzione di strutturazione nei casi patologici
d'integrazione: disordini organici, funzionali e mentali.
Il test di Bender viene valutato mediante la metodica messa a punto da
Koppitz nell 964 per i soggetti fino a 12 anni, e mediante la metodica messa
a punto da Pascal-Suttel per gli adulti.
3 -
Valutazione delle funzioni visuo-costruttive
3.1 Test percettivo-visivo della Figura Complessa di Rey (CFT) - prova di
copiatura.
Questo tipo di "figura complessa" è stata ideata da Rey ne 1941
allo scopo di valutare sia l'organizzazione percettiva che la memoria visiva
in soggetti con danno cerebrale. Osterrieth (1944) ha standardizzato la
procedura di Rey, ottenendo dati normativi basati su bambini con età
compresa tra i 4 e i 15 anni e su adulti con età compresa tra i 16 e i 60
anni.
Il test consiste nella riproduzione della figura complessa di ReyOsterrieth
.
4 -Valutazione
delle funzioni di memoria a breve termine
4.1 Test della memoria a breve termine della Figura Complessa di Rey (CFT) -
prova di memoria.
Viene richiesto al soggetto di ridisegnare la figura precedentemente
copiata. Il tempo intercorso tra il momento della fine della copiatura della
figura e l'inizio del disegno a memoria deve essere di 3 minuti, secondo la
tecnica messa a punto da Osterrieth
(1944).
4.2 Memoria sequenziale visiva, subitem dell'Illinois Test of
Psycholinguistic Abilities (ITPA).
Questo test valuta la capacità del soggetto di riprodurre a memoria una
sequenza di figure prove di significato.
5 -
Valutazione delle funzioni motorie
5.1 Neurological Examination of Stuble Signs (NESS). Con questo test vengono
analizzate le funzioni motorie tini. In particolare, vengono valutate:
· Lateralità
· errori di esecuzione durante la stazione eretta e la deambulazione
· equilibrio durante la stazione eretta
· movimenti involontari durante la stazione eretta
· velocità di esecuzione di movimenti ripetitivi e in sequenza
· reazioni di equilibrio in eccesso durante la deambulazione, i movimenti
ripetitivi e in sequenza.
6 -
Valutazione delle depressione clinica
6.1 Children's Depression Inveutory (CDI}
6.2 Scala Hamilton per /a depressione (HAD)
Queste Scale permettono di porre diagnosi secondo il Manuale Diagnostico e
Statistico dei Disturbi Mentali, IV Edizione (DSM IV) di:
· Disturbo di adattamento
· Disturbo distimico
· Disturbo depressivo maggiore
7 -
Valutazione dell'ansia clinica
7.1 Scala Hamilton per l 'ansia (HAS}
8
-Valutazione della personalità
8.1 California Personalitv Inventory (CPI)
Il test viene utilizzato in gruppi di età compresa tra i 12 e i 70 anni.
8.2 Personality Inventory for Children (PIC)
Questo test permette la valutazione della personalità mediante un
questionario con risposte vero/falso compilato dai genitori di soggetti di
età compresa tra i 6 e i 16 anni.
8.3 Minnesota Multiphasic Personahty Ihventory (MMPI)
I follow up periodici sono una parte fondamentale del progetto
terapeutico incentrato sul soggetto sordo, in quanto permette sia di
valutare le variazioni, in positivo o in negativo, delle funzioni
neuropsicologiche e affettive a seguito dell'intervento di impianto, sia
perché fornisce informazioni fondamentali per il prosegui mento della
terapia logopedica.
I pazienti, nel periodo successivo all'intervento di impianto cocleare,
vengono sottoposti a 3, 6, 9, 12 e 18 mesi ai seguenti test, scale e
questionari strutturati:
1.Test visuo-motorio di Bender Gestalt
2.Test percettivo-visivo della Figura Complessa di Rey (CFT) - prova di
copiatura
3.Test percettivo-visivo della Figura Complessa di Rey (CFT) - prova di
memoria
4.Memoria Sequenziale Visiva, subitem dell'Illinois Test of Psycholinguistic
Abilities (ITPA)
5.Children's Depression Inventory (CDI)
6.Scala Hamilton per l'ansia (HAS)
A 24 mesi dall'impianto viene ripetuta la batteria completa di test,
scale e questionari strutturati proposti al soggetto nella fase pre-impianto.
Crarv, Berliner, Wexler (1982) hanno ipotizzato che, visti i risultati
desunti dalla valutazione postimpianto, l'impianto cocleare non produce
deterio-ramenti intellettivi o variazioni nella personalità, valutati con
test standar-dizzati. Inoltre, gli stessi Autori hanno seguito il
funzionamento cognitivo e di personalità dei propri pazienti nel periodo
pre- e postimpianto. Non hanno rilevato la presenza di peggioramenti o
miglioramenti nelle funzioni cognitive o neuropsicologiche e neppure nelle
dimensioni della personalità. Importanti sono le implicazioni relative alla
neuroplasticità.
La plasticità, intesa come cambiamento delle capacità funzionali dei
neuroni a seguito di rimodellamento sinaptico, è una caratteristica
generale delle strutture nervose. Classicamente la plasticità può essere
distinta in evolutiva (relativa al periodo dello sviluppo del SNC, e
comprende l'apprendimento e la variazione delle strutture cerebrali a
seguito di parziale o totale deprivazione) e dell'età adulta (relativa
all'età adulta, quando il periodo di sviluppo è terminato, e comprende la
plasticità correlata con la sede della lesione, con l'età a cui la lesione
si è verificata e con la causa della lesione stessa).
A tal riguardo, Kileny, Zimmerman-Phillips, Kemink et al. (1991) hanno
esaminato la prestazione di 10 pazienti adulti sottoposti ad impianto
cocleare in funzione di alcune variabili, inclusa la durata del periodo di
totale deprivazione sonora e la durata dell'esperienza uditiva effettiva
(dalla nascita fino alla cessazione dell'utilizzo di apparecchi acustici).
Tale analisi ha dimostrato una significativa correlazione negativa tra la
prestazione dell'impianto cocleare e la lunghezza del periodo di
deprivazione sonora.
Allo stesso modo, Staller et al. (1991) hanno riportato che l'età di
esordio della sordità e la durata della sordità stessa sono predittori
significativi della prestazione postimpianto nei bambini.
Altri studi hanno indicato che il sistema uditivo centrale dei pazienti
in età pediatrica possono essere maggiormente in grado di modificarsi in
risposta alla stimolazione rispetto agli adulti divenuti sordi in età
postlinguale. Uno studio condotto su 142 bambini impiantati ha rilevato clic
la prestazione continua a migliorare oltre 3 anni postimpianto (Staller,
Dowell, Beiter, et al., 1991).
Studi condotti da Pizzo, Garotta et al. (1995) hanno evidenziato la
presenza nei soggetti sordi di una depressione neuronale, particolarmente a
carico delle aree prefrontali. Tale depressione neuronale va tenuta distinta
dalla depressione clinica, in quanto rappresenta una diminuita attività.
A seguito dell'intervento di impianto cocleare gli stessi Autori hanno
evidenziato un miglioramento in tale funzioni, specialmente nella memoria a
breve termine, indice di plasticità neuronale. In tal senso l'impianto
cocleare è ipotizzato fungere da "attivatore" della rete
neuronale depressa e ciò permetterebbe un miglioramento nelle funzioni
costruttive. di memoria a breve termine e cognitive.
Sempre dagli stessi Autori (1996) viene ipotizzato che il miglioramento
nelle capacità percettive è conseguente alla riattivazione cocleare,
mentre i miglioramenti nella funzione di memoria a breve termine sono dovuti
sia alla riattivazione cocleare che alla riabilitazione. Gli Autori fanno
notare che i soggetti con ritardo mentale sottoposti ad impianto cocleare
presentano un miglioramento in tali funzioni solamente nei primi tre mesi
dopo l'impianto.
Dopo tale periodo si ha un aumento nella depressione clinica e
nell'ansia, che provocano un rapido decremento della curva di apprendimento.
Tale decremento è imputato alla riabilitazione cognitiva prematuramente
applicata a tali pazienti.
Il paziente sordo presenta una prevalenza in alcune patologie
neuropsichiatriche tipiche.
Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali IV Edizione (DSM-IV,
APA, 1995), che è una classificazione riconosciuta a livello
internazionale, evidenzia come le patologie neuropsichiatriche che hanno una
maggior prevalenza nel soggetto sordo siano le seguenti:
· Depressione Maggiore (Asse I)
· Ansia generalizzata (Asse I)
· Disturbo delle Capacità Motorie (Asse I)
· Disturbo del Linguaggio (Asse I)
· Disturbi di Apprendimento (Asse I)
· Disturbo dell'adattamento (Asse I)
· Disturbi Psicotici (Asse I)
· Disturbo Generalizzato di Sviluppo (Asse II)
· Ritardo Mentale (Asse II)
· Disturbo di Personalità (Asse Il)
Tutte queste patologie psichiatriche sono secondarie al danno organico
che ha provocato la sordità stessa.
Il progetto terapeutico assume pertanto le caratteristiche di un
progetto di natura biopsicosociale. in quanto tutte le componenti del
processo evolutivo sono presenti in forma disfunzionale:
· la componente biologica, rappresentata dal danno funzionale che provoca
la sordità;
· la componente psicologica, rappresentata dai disturbi dell'affettività e
del comportamento;
· la componente sociale. rappresentata dai disturbi di apprendimento, di
comunicazione sociale e dell'adattamento all'interno delle strutture
scolastiche e dell'ambiente esterno.
Il progetto terapeutico incentrato sulla componente biologica del
paziente riguarda il trattamento delle patologie cognitive (ritardo mentale,
disturbo generalizzato di sviluppo, disturbo del linguaggio) e motorie
(disturbo del movimento).
Le modalità di intervento sono varie e comprendono la riabilitazione
logopedica, la psicomotricità. la riabilitazione percettivo-cognitiva e,
eventalmente, la terapia farmacologica.
In particolare, la riabilitazione logopedica deve tener conto delle
capacità cognitive del paziente, eventualmente limitate dall 'handicap,
riservando livelli diversi di riabilitazione a seconda delle capacità
cognitive del paziente stesso.
A tal riguardo, le più recenti ricerche metterebbero in evidenza la
necessità di utilizzare una riabilitazione di tipo percettivo nei soggetti
affetti da ritardo mentale o pazienti con intelligenza ai limiti inferiori
di norma (QI £
85), riservando una riabilitazione a contenuto cognitivo so1o dopo aver
accertato il conseguimento di determinati obiettivi percettivo-cognitivi
Tali ricerche hanno segnalato la presenza di un iniziale successo nella
riabilitazione logopedica svolta secondo elevate modalità cognitive, ma
rapidamente seguito da un decadimento della performance ad esaurimento della
curva di apprendimento. Ciò conferma come una terapia riabilitativa ad alto
contenuto cognitivo esiti, nei pazienti con intelligenza ai limiti di norma
o con ritardo mentale, in situazioni di stress cognitivo, che a sua volta
produce il ristabilimento della depressione neuronale a lungo termine.
Il progetto terapeutico incentrato sulla componente psicologica riguarda
il trattamento delle patologie affettive (ansia, depressione, disturbo
dell'adattamento) e del comportamento (disturbi psicotici e disturbi di
personalità).
La terapia consiste nella somministrazione di psicoterapia individuale
associata a terapia farmacologica qualora se ne ravvisi la necessità.
- Il progetto terapeutico incentrato sulla componente sociale consta di
tre sottoprogetti, autonomi e tra loro coordinabili:
intervento sull'ambiente scolastico, al quale è richiesto un
intervento riabilitativo a sostegno delle capacità cognitive e il
riconoscimento dell'esistenza dell'handicap come fattore modificante le
capacità affettive del soggetto;
- intervento sull'ambiente esterno, al quale è richiesto un intervento
riabilitativo di risocializzazione relativo all'avviamento al lavoro e
alle attività del tempo libero, dove notevole importanza assumono i
Servizi Sociali, le Associazioni di tutela e le strutture di
volontariato che si occupano dell'handicap;
- intervento sulla famiglia, che a causa dell'handicap di un suo
componente presenta modalità intersoggettive disfunzionali necessitando
interventi di sostegno ad hoc (Centri Psicosociali instituzionali).
Il successo del progetto terapeutico dipende dall'esistenza di un
processo realistico che comprenda:
· una fase diagnostica (assessment)
· una fase terapeutica (farmacoterapia e/o psicoterapia)
· una fase di controlli successivi (follow-up) per minimizzare i rischi di
insuccesso terapeutico (drop-outs).
La sottovalutazione o l'impostazione approssimativa ditale processo
conduce al fallimento parziale o totale del progetto terapeutico.
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