Le filosofie di regolazione
dell'impianto cocleare sono classificabili sostanzialmente in due gruppi:
- soggettiva
con partecipazione e collaborazione diretta del paziente;
- oggettiva
tramite studio di indicatori oggettivi.
Metodica
soggettiva con partecipazione e collaborazione
diretta del paziente.
Nel primo caso grazie alle indicazioni soggettive fornite dal paziente
stesso, l'audiologo preposto alla regolazione è in grado di adattare
l'impianto cocleare. Il paziente deve essere in precedenza istruito su come
comportarsi durante la seduta di regolazione. In particolare è importante
allenare il paziente a riconoscere:
· la sensazione uditiva prodotta dalla stimolazione elettrica
· la sensazione di intensità soggettiva (loudness),
· la sensazione di altezza oggettiva (pitch),
· la differenza di loudness e pitch tra due o più stimoli,
· la soglia minima di detenzione uditiva,
· il livello di confort ed il massimo livello sopportabile di stimolazione.
L'allenamento del paziente
generalmente non può essere completato prima dell'attivazione dell'impianto
in quanto le conoscenze acustiche del paziente non consentono di
comprendere a fondo alcune istruzioni.
Ad esempio per un soggetto
ipoacusico non è di immediata comprensione la differenza tra loudness e
piteh o il significato di altri parametri acustici.. È opportuno perciò
procedere gradualmente allenando il paziente, inizialmente, ad assolvere i
compiti più semplici come riconoscimento del livello di conforto della
soglia; in seguito tramite l'allenamento all'ascolto indotto dall'uso dell'
impianto cocleare, il paziente è in grado di effettuare le altre
istruzioni.
Il periodo di allenamento può
variare da qualche giorno a più mesi in relazione all'età del paziente,
all'epoca di insorgenza della sordità e ad altri fattori audiologici.
In soggetti in età infantile è
sempre opportuno procedere al condizionamento del paziente allo stimolo
elettrico. Il bambino va quindi allenato a svolgere una semplice mansione,
possibilmente di carattere ludico, (volgere la testa verso un
cortometraggio, impilare una serie di oggetti, ecc.) alla percezione della
stimolazione erogata dall'impianto. Ciò è possibile con pazienti di età
superiore ai tre anni, per età inferiori è necessario utilizzare
osservazioni comportamentali o rivolgersi a metodiche oggettive.
Metodica
oggettiva tramite studio di parametri oggettivi (EABR,
ESR).
Con questa metodica si utilizzano test di valutazione oggettivi, come il
rilievo del riflesso stapediale elettrico (ESR), i potenziali del tronco
evocati da stimolo elettrico (EABR) e il test di integrità funzionale
dell'impianto (AEV). L'ESR consiste nel rilievo del riflesso stapediale
nell'orecchio controlaterale all'impianto tramite un normale impedenzometro;
la soglia del riflesso coincide con il massimo livello di confort d'ascolto.
Secondo la bibliografia internazionale almeno nel 65% dei pazienti è
possibile evocare il riflesso stapediale. L'EABR consente invece di
determinare con buona approssimazione, almeno in alcuni modelli di impianto,
cocleare, la soglia di detezione. Con l'AEV si esegue invece un test della
funzionalità del ricevitore stimolatore impiantato, test utile nel caso di
pazienti con prestazioni poco soddisfacenti. Il posizionamento degli
elettrodi di superficie sulla cute del paziente, come nel caso dell'EABR, o
della cuffia e della sonda, come nel caso dell'ESR, richiede comunque una
minima collaborazione del paziente che deve evitare movimenti bruschi. Per
questo motivo in pazienti infantili è opportuno procedere al rilievo dell 'EABR
al termine dell 'atto chirurgico a paziente ancora sedato.
È importante ricordare il ruolo
svolto dalle misure oggettive nella regolazione dell 'impianto cocleare:
tramite le misure oggettive è possibile infatti avere un quadro realistico
del grado di adattamento dell'impianto indipendentemente dall'emotività e
dalla disponibilità del paziente. Ciò in modo particolare nel caso
di bambini o pazienti poco collaboranti.
La procedura di esecuzione delle
prove oggettive viene descritta nel capitolo relativo ai test
elettrofisiologici.
Per la buona riuscita della
regolazione è indispensabile creare un rapporto di fiducia reciproca tra il
tecnico che effettua la regolazione e il paziente, anche quando si adottano
criteri di taratura oggettivi. Nel caso di pazienti in età infantile è
necessario che alla regolazione prendano parte attiva, oltre all'audiologo,
anche la logopedista che segue la riabilitazione del bambino e un
audiometrista esperto in audiometria infantile e audiometria oggettiva.
La
tecnica di regolazione
I parametri su cui intervenire per la regolazione dell'impianto cocleare
sono riassumibili nei punti che seguono.
Regolazione
soglia minima (detezione) e massima (livello massimo di confort)
L'attivazione ha inizio, normalmente, partendo dagli elettrodi inseriti più
profondamente nella coclea (apicali) per proseguire sino ai più esterni
(basali). Nel corso della prima seduta vengono ricercate le soglie di
detezione del segnale elettrico (minima udibilità) e di massimo livello
sopportabile. La soglia minima viene raggiunta erogando l'impulso elettrico
a livelli crescenti sino al raggiungimento della sensazione uditiva. Per il
rilievo del massimo livello sopportabile, come già ricordato in precedenza,
è opportuno utilizzare metodiche di rilievo oggettive come lo studio
della soglia del riflesso stapediale nell'orecchio controlaterale
all'impianto o dei potenziali elettrici evocati da stimolo elettrico.
Nell'ambito della medesima sessione di regolazione è opportuno ripetere più
volte la ricerca delle soglie per una migliore precisione di regolazione.
Scelta
della strategia di stimolazione.
In alcuni impianti. è possibile scegli ere la strategia di stimolazione che
potrà essere sia monopolare che bipolare
La stimolazione monopolare prevede
un unico elettrodo attivo con tutti gli altri a massa comune; in tale
configurazione la corrente di stimolazione fluisce dall'elettrodo attivo a
tutti i rimanenti elettrodi per l'occasione posti a massa o, all'elettrodo
di riferimento se l'impianto ne è provvisto. La stimolazione bipolare,
prevede invece che il flusso di corrente avvenga solamente tra l'elettrodo
attivo e gli elettrodi adiacenti.
E' arduo decidere a priori quale
sia la strategia di stimolazione piu' conveniente anche perché, all'interno
della medesima categoria, la monopolare per esempio, esistono significative
differenziazioni. Ciascuna modalità presenta pregi e difetti difficilmente
valutabili; anche la comunità scientifica internazionale non ha ancora
espresso una chiara preferenza per la stimolazione bipolare piuttosto che
per la monopolare. La strategia di stimolazione bipolare è teoricamente più
selettiva in quanto eccita una partizione cocleare più sottile ma necessita
un flusso di corrente elettrica superiore non sempre ottenibile
dall'impianto. La modalità monopolare è teoricamente meno selettiva in
quanto tende ad eccitare partizioni cocleari più vaste, necessita, a parità
di sensazione, per contro di una corrente elettrica minore. In linea
generale è meglio, in fase iniziale, procedere con la monopolare perché,
coinvolgendo un maggior numero di fibre nervose, risulta più facile
l'ascolto per il paziente che non è ancora abituato al suono.
La stimolazione monopolare inoltre
consente di raggiungere le soglie minime e massime con livelli di
stimolazione contenuti.
Distribuzione
in frequenza
In questa fase l'operatore sceglie la banda in frequenza del segnale che
successivamente verrà elaborato. La larghezza di banda, e specialmente il
limite superiore della banda, deve essere scelto in funzione del quadro
anamnestico del paziente con particolare riferimento al tipo, all'età di
insorgenza e alla durata della sordità. Altrettanto importante è la
selezione della modaliità di distribuzione del segnale sonoro sui singoli
elettrodi, si dovrà scegliere la distribuzione logaritmica o la
lineare4ogaritmica in funzione delle caratteristiche e delle prestazioni del
paziente.
Altri
parametri di regolazione
Gli impianti cocleari oggi piu' avanzati consentono di scegliere il numero
di elettrodi funzionanti per ciascun ciclo che può variare da uno al numero
totale di elettrodi attivati. Inoltre è importante intervenire sul guadagno
acustico per singola frequenza di stimolazione, sulla sensibilità del
microfono e sull 'equalizzazione del segnale sonoro.
La cadenza delle sedute di
regolazione nel primo mese di uso dell'impianto cocleare è di una seduta
ogni tre giorni per poi ridursi gradualmente con l'avanzare della
rieducazione. Non è possibile proporre il medesimo calendario di
regolazione indistintamente a tutti i pazienti in quanto il numero di sedute
di regolazione è funzione anche della capacità di apprendimento. La
quantità di carica necessaria ad evocare il riflesso stapediale varia in
funzione del tempo ed è espressione di un fenomeno di neuroplasticità che
giustifica la necessità di più regolazioni nella fase iniziale.
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