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Due sono gli scopi della chirurgia dell'Impianto Cocleare:
I momenti chirurgici che permettono di ottenere entrambi questi scopi sono
oggi ben codificati, e comprendono i seguenti tempi:
1. Allestimento di un lembo cutaneo;
2. Mastoidectomia;
3. Timpanotomia posteriore;
4. Alloggiamento per il R/S;
5. Fori e tunnel di ancoraggio;
6. Cocleotomia;
7. Inserzione degli elettrodi,
8. Fissaggio dell'impianto;
9. Sutura.
1)
L'allestimento di uno o due lembi a cerniera per poter effettuare la
mastoidectomia e l'alloggiamento per il R/S nella squama del temporale
costituisce il tempo iniziale.
Questo è un tempo chirurgico estremamente importante poichè a questi
lembi sarà affidata la protezione dell'Impianto stesso dai traumi esterni
nonchè il compito di mantenerlo in sede, ben aderente al suo letto osseo.
Tra i vari tipi di incisione utilizzati nei vari centri, abbiamo sempre
privilegiato quell'incisione che abbiamo chiamato a "L" capovolta:
interessa lo strato cutaneo e muscolare sottostante; inizia inferiormente
lungo il solco retroauricolare, si dirige verso l'alto sino all'altezza del
margine superiore del padiglione dove piega postero-superiormente per circa
5 cm. Viene così allestito un lembo cutaneo-muscolare superficiale a
cerniera postero-inferiore. Dallo stesso punto di partenza, si eseguirà
un'altra incisione più profonda che non seguirà la precedente, ma si
dirigerà posteriormente e superiormente per formare un secondo lembo
periosteo questa volta a cerniera superiore.
In ogni caso è importante sottolineare che i margini dell'incisione
devono distare almeno i cm da quelli della nicchia scavata per il R/S onde
ridurre al minimo il rischio di estrusione dell'impianto.
Inoltre lo spessore del lembo non deve essere eccessivo, pena la
riduzione del flusso elettromagnetico; ma allo stesso tempo non deve essere
troppo sottile per evitare fenomeni di necrosi. Riteniamo che uno spessore
di 6-7 mm possa ovviare a questi due temibili inconvenienti.
Comprensibilmente, un'attenzione ancora maggiore sarà posta
nell'allestire i due lembi nei bambini più piccoli, in quanto la cute che
riveste la teca cranica è molto più sottile di quella dell'adulto. Una
lacerazione anche minima del lembo avrà delle conseguenze molto pesanti;
infatti, come vedremo più avanti, le complicanze postoperatorie più
frequenti e temibili, nei bambini soprattutto ma anche negli adulti, sono
strettamente correlate alla non corretta esecuzione di questo tempo
chirurgico.
2)
Mastoidectomia. Dopo aver approntato i due lembi cutaneo e
periosteo, si passa all'apertura della cavità mastoidea mediante una grossa
fresa da taglio. Questo tempo chirurgico è molto simile a quello che viene
solitamente effettuato per curare le forme flogistiche dell'orecchio medio,
ma in questo caso la finalità è quella di creare una cavità che contenga
la parte inattiva del lungo sistema elettrodico.
3)Timpanotomia
posteriore. La timpanotomia posteriore consiste nel creare una breccia ossea
nella parete posteriore del condotto uditivo esterno per evidenziare il
promontorio e la regione delle finestre. Tale apertura avrà una forma
triangolare a vertice inferiore, delimitata inferiormente dal canale osseo
in cui decorre il nervo facciale, superiormente dall'incudine e
anteriormente dal tragitto della corda del timpano. Molta attenzione andrà
posta nell'eseguire la timpanotomia posteriore onde evitare qualsiasi
lesione all'anulus timpanico, alla corda del timpano ma soprattutto al nervo
facciale.
La fresatura sarà conclusa quando si otterrà una buona visualizzazione
della nicchia della finestra rotonda. Al riguardo occorre tenere sempre
presente che, in alcuni casi, la presenza di ampie cellule ipotimpaniche con
caratteristiche morfologiche molto simili alla nicchia, rendono dubbia
l'identificazione della nicchia stessa, soprattutto se è occupata da
connettivo o osso neoformato. Un'ottima padronanza anatomica della regione
ed alcuni piccoli accorgimenti eviteranno di posizionare gli elettrodi in
una sede errata.
4) Alloggiamento
per il R/S. Prima di aprire la finestra rotonda ed accedere alla rampa
timpanica occorre creare un letto osseo nella squama del temporale per poter
alloggiare il R/S. Occorre tenere presente che la sede non deve essere
troppo alta, ove lo spessore della teca è sottile, ma neppure troppo bassa
ove la porzione ossea mastoidea, più curva, non consente una buona stabilità
del R/S.
Con l'aiuto di un modello in silicone ed una matita dermografica si
l'area da fresare per ottenere la nicchia, la cui profondità sarà
ovviamente condizionata dallo spessore della teca cranica. Molta cura
sarà quindi posta nel mantenere una sottile lamina ossea tra le strutture
endocraniche e l'impianto per evitare possibili lesioni alla dura madre.
Ovviamente nei bambini la sottigliezza della teca cranica renderà molto
problematico ottenere un'adeguata profondità per l'alloggiamento;
necessariamente il R/S sporgerà in modo più pronunciato a meno che non
venga messo direttamente in contatto con le strutture nervose sottostanti,
evenienza che, come già detto, personalmente cerchiamo di evitare.
5)
Fori e tunnel di ancoraggio. Per mantenere il R/S ben
ancorato nel suo alloggiamento si può ricorrere al filo di seta non
riassorbibile che si usa comunemente per suturare la cute. Il filo viene
fatto passare attraverso dei fori creati ai lati della nicchia e legato
sopra l'impianto come si può osservare nella figura.
Altri due fori di ancoraggio ottenuti sulla corticale mastoidea
permetteranno ad una fettuccina di Dacron di fissare la parte inattiva
dell'elettrodo alla parete superiore della mastoide.
Sempre al fine di garantire maggiore stabilità all'impianto, nella porzione
ossea che separa il letto del R/S dalla cavità mastoidea, viene scavato un
tunnel nel quale verrà fatto passare l'elettrodo. Si sono così creati quei
piccoli artifici che permetteranno di stabilizzare l'impianto dopo
l'inserimento della parte attiva nella rampa timpanica.
6)
Cocleotomia. L'accesso alla rampa timpanica può essere ottenuto in due
modi: passando direttamente attraverso la finestra rotonda, oppure creando
una nuova finestra sul promontorio, antero inferiormente al bordo della
nicchia.
In ogni caso molta cura sarà posta nell'evitare di fresare la regione
posteriore della nicchia ove la lamina spirale ossea è a stretto contatto
con la membrana timpanica secondaria.
7)
Inserzione degli elettrodi. Allargato opportunamente l'accesso alla rampa
timpanica, gli elettrodi verranno inseriti con estrema delicatezza. Dovranno
risalire la chiocciola dolcemente, senza che il chirurgo esegua la minima
forzatura.
L'inserimento viene facilitato da un apposito strumento - guida che
accompagna con delicatezza gli elettrodi nella rampa timpanica. In alcuni
casi si renderanno necessari lievi movimenti di torsione della mano sempre
al fine di facilitare il tragitto a spirale che gli elettrodi devono
compiere.
8)
Fissaggio dell'impianto. Verificato il corretto posizionamento e
funzionamento degli elettrodi si procede alla stabilizzazione dell'intero
impianto. Per impedire l'eventuale fuoriuscita degli elettrodi dalla
chiocciola, la cocleotomia e la timpanotomia posteriore vengono obliterate
in toto da frammenti di muscolo e colla di fibrina. La fettuccina non
riassorbibile di Dacron, fisserà saldamente il cavo elettrodico nella cavità
mastoidea.
Il R/S sarà mantenuto nel suo letto dal filo di seta e il ponte osseo sotto
il quale abbiamo fatto passare gli elettrodi garantirà, unitamente al
doppio lembo, un'ulteriore stabilità a tutto l'impianto.
9)
Sutura. A questo punto, per non compromettere il corretto
funzionamento dell'impianto, tutti i dispositivi di tipo monopolare per il
taglio e l'emostasi vengono disconnessi e sarà consentita solo la
coagulazione bipolare. Coagulazione che sarà attenta e meticolosa onde
evitare raccolte ematiche nel decorso post operatorio, soprattutto per
coloro che, come noi, non ricorrono all'applicazione di un drenaggio libero.
Si procede quindi alla sutura su due piani: prima il lembo periosteo
profondo con Vycril riassorbibile e successivamente il lembo superficiale
cutaneo - muscolare con seta non riassorbibile.
Il giorno successivo si potrà effettuare una semplice lastra di
controllo per verificare il posizionamento degli elettrodi e il livello di
inserzione, soprattutto al fine di tranquillizzare e incoraggiare il
paziente o i genitori.
Complicanze
pre e postoperatorie
La chirurgia dell'impianto cocleare, in mani esperte, non comporta
solitamente problematiche particolari: qualsiasi soggetto le cui condizioni
sono tali da sopportare un'anestesia generale, può essere sotto-posto all'
intervento.
D'altra parte, come qualsivoglia pratica chirurgica, anche l'impianto
cocleare può nascondere alcune piccole insidie e presentare nel decorso
postoperatorio qualche complicanza fortunatamente, nella maggior parte dei
casi, di poco conto.
Le problematiche concernenti gli imprevisti e le complicanze pre e
postoperatorie di più comune riscontro riguardano fondamentalmente:
· il nervo facciale,
· il posizionamento degli elettrodi,
· la pervietà della rampa timpanica,
· l'allestimento del lembo.
Lesione del 7° n.c. Durante la timpanotomia posteriore e nell'apertura
della rampa timpanica, il nervo facciale, per il suo decorso che lo colloca
nelle immediate vicinanze della finestra rotonda, può andare incontro a
lesioni più o meno pronunciate sia per un trauma diretto della fresa, sia
per un eccessivo surriscaldamento.
Una completa padronanza dell'anatomia della regione e l'utilizzo di un a
fresa diamantata, costituiscono i presupposti fondamentali per evitare
spiacevoli sorprese.
Elettrodi. Molta cura andrà posta nel posizionamento degli
elettrodi nella rampa timpanica. Si dovranno assolutamente evitare manovre
forzate e l'inserzione dovrà essere fermata al primo accenno di resistenza.
Inoltre una corretta identificazione della finestra rotonda eviterà di
creare un tunnel non nella rampa timpanica ma in una nicchia
dell'ipotimpano, con conseguente posizionamento extracocleare degli
elettrodi.
Per facilitare l'inserimento, la finestra cocleare dovrà avere una
grandezza adeguata per permettere il passaggio dell'elettrodo più grande il
cui diamentro varia da 0,6 a 0,8 mm in rapporto al tipo di impianto
utilizzato.
L'obliterazione della rampa timpanica. L'obliterazione della
nicchia della finestra rotonda, o a maggior ragione, quella dell'intera
rampa timpanica costituiscono oggi la più temuta "sorpresa"
preoperatoria, tale da mettere a dura prova le capacità e l'esperienza
dell'operatore.
Abbiamo usato il termine "sorpresa" in quanto le indagini per
immagini eseguite preoperativamente non sono sempre in grado di evidenziare
la presenza di un'ostruzione cocleare soprattutto quando questa è limitata
al tratto iniziale della rampa timpanica, oppure quando è dovuta non a
tessuto osseo, ma bensi fibroso. Si ritiene infatti che almeno 1/3 di tali
obliterazioni passino inosservate alla TC ad alta risoluzione.
D'altra parte il deposito di tessuto osseo o fibroso negli spazi
labirinti ci èun' evenienza tuttaltro che rara: ampie casistiche hanno
ormai accertato che circa il 20% degli interventi per I.C. rivela un'obbliterazione
di vario grado: dalla sola nicchia a tutta la rampa timpanica.
Vi sono poi dei fattori eziologici che favoriscono in modo marcato la
neoformazione di tessuto fibroso od osseo: ricordiamo l 'otosclerosi, i
traumi cranici, le forme autoimmuni, ma soprattutto la meningoencefalite.
La frequenza e la rapidità con cui la meningoencefalite porta ad una
labirintite ossificante pone anche il problema della precocità
dell'intervento chirurgico: più il tempo passa e più estesa sarà la zona
interessata dall 'obliterazione. Nel caso quindi di sordità da
meningoencefalite I 'eventualità di un impianto cocleare va presa in
considerazione con una tempestività che probabilmente non è richiesta
nelle sordità ad altra eziologia.
Lembo. Infezioni, ematomi. necrosi con conseguente lacerazione, sono
comunemente ritenuti le complicanze postoperatorie più frequenti e spesso
di difficile rimedio.
Se i due primi problemi possono agevolmente essere risolti con
un'adeguata terapia medica o con un drenaggio, la necrosi deve essere
soprattutto prevenuta con gli accorgimenti già accennati precedentemente.
E' comunque importante ribadire che il lembo deve essere adeguatamente
vascolarizzato, e che la linea di incisione deve tener conto del percorso di
quelle arterie che ne garantiscono il supporto ematico: la Temporale
superficiale, l'Occipitale, l'Auricolare posteriore. Inoltre, verrà data la
preferenza ad un lembo a cerniera inferiore che garantirà un miglior
drenaggio venoso.
Se nonostante tali accorgimenti, si dovesse verificare una necrosi o una
lacerazione, il R/S andrà rimosso da quella sede e posizionato altrove. Per
quanto concerne l'incidenza delle citate complicanze, l'indagine
statisticamente più significativa è quella effettuata dalla ditta Cochicar
che ha raccolto i dati di tutti i Centri che utilizzano l'impianto Nucleus
22. Questi dati sono stati poi riportati da Hoffman e Cohen (1995) e
riguardano 3064 adulti e 1905 bambini.
COMPLICANZE
adulti (n.3064) bambini (n.1905)
LEMBO 107 3,49 % 32 1,68 %
· necrosi 26 7
· infezione 37 14
· ritardo cicatrizzaz 24 3
· troppo sottile 5 0
· troppo spesso 25 8
ELETTRODI 82 2,67 % 38 1,99 %
· compressi 21 2
· sede impropria 25 11
· fuoriuscita 36 25
R / S 45 1,47 % 4 0,21 %
· spostamento 8 1
· estrusione 37 3
NERVO FACIALE 100 3,26 29 1,47 %
· lesione 17 11
· stimolazione 83 18
Le complicanze del lembo hanno richiesto una revisione chirurgica nel 55%
dei casi, quelle relative agli elettrodi nel 58% dei casi, e lo
spostamento/estrusione del R/S nel 82 % dei casi.
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